Si no os indican un modelo, deberás hacerla como una carta que contenga, más o menos, lo siguiente:
Don/Doña _________________________________________________. con DNI nº , con residencia en ________________, calle _______________________, declara bajo su responsabilidad:
-Que no se ha obtenido en los ultimos diez años financiación cualificada al amparo de planes de vivienda estatales.
En _______________________, a ____de __________________ de 2005